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高額な医療費がかかったときは?(高額医療費)

自己負担額が限度額を超えたときは、申請すると払い戻されます。

1か月に医療機関に支払った自己負担額が限度額を超えたときは、国保年金課から「高額療養費の支給申請について(お知らせ)」を送付します。それに従って国保年金課 給付係 窓口に申請すると払い戻されます。(通知は、一般的に診療月から3か月後送付)
※自己限度額は70歳未満と70歳以上の人では異なります。
※診療月の翌月の1日から2年を過ぎると支給されませんのでご注意ください。

70歳未満の方の場合

(1)入院したとき

医療機関の窓口での支払いが限度額まで(所得区分によって異なる)となる「限度額適用認定証」の制度があります。

(2)1か月の自己負担額が限度額を超えたとき

同じ方が、同じ月内に、同じ医療機関の同一診療科に支払った自己負担額が限度額を超えた場合、その超えた分があとから支給されます。

自己負担限度額(月額)

一般世帯(下記以外の世帯) 80,100円(実際にかかった医療費が267,000円を超えた場合は、超えた分の1%を追加負担)
上位所得者※ 150,000円(実際にかかった医療費が500,000円を超えた場合は、超えた分の1%を追加負担)
住民税非課税世帯 35,400円

※上位所得者とは、保険税の算定基礎となる基礎控除後の総所得額などが600万円を超える世帯に当たります。

(3)高額療養費の支給を1年間に4回以上受けたとき

去12か月間に、同じ世帯で高額療養費の支給が4回以上あった場合、4回目以降は、下表の限度額を超えた分が申請によりあとで支給されます。

4回目以降の自己負担限度額(月額)

一般世帯 44,400円
上位所得者※ 83,400円
住民税非課税世帯 24,600円

(4)同じ世帯で合算して限度額を超えたとき

同じ世帯で、同じ月内に合算対象基準額21,000円以上(住民税非課税世帯も同額)の自己負担額を2回以上支払った場合は、それらを合算して限度額を超えた分が支給されます。

70歳以上75歳未満の方の場合(後期高齢者医療制度対象者を除く)

70歳以上の方や70歳以上の方だけの世帯の場合は、まず個人単位で外来の限度額を適用し、そのあとに世帯単位で合算します。入院したときの自己負担額が限度額を超えるときは、限度額までの支払いとなります。

自己負担限度額(月額)

区分 外来(個人単位) 外来+入院(世帯単位)
一般 12,000円 44,400円
現役並み所得者 44,400円 80,100円+実際にかかった医療費が267,000円を超えたときは、超えた分の1%を追加負担(4回目以降の場合は44,400円)
低所得者Ⅱ※1 8,000円 24,600円
低所得者Ⅰ※2 8,000円 15,000円

※1 低所得者Ⅱ:世帯の全員が住民税非課税世帯の方(低所得者Ⅰ以外の人)
※2 低所得者Ⅰ:世帯の全員が住民税非課税世帯で、その世帯の各所得が必要経費、控除(年金所得は控除額を80万円として計算)を差し引いたときに0円となる方

自己負担額の計算方法

  1. 月の1日から末日までの、1か月ごとに計算
  2. 医療機関ごとに計算(旧総合病院の場合は、診療科ごとに計算)
  3. 同じ医療機関でも医科と歯科は別々に計算
  4. 同じ医療機関でも入院と外来は別々に計算
  5. 院外処方で支払った自己負担額は、処方せんを出した医療機関に支払った自己負担額と合わせて計算
  6. 入院時の食事代や保険のきかない差額ベッド代などは支給の対象外です。

同じ世帯の70歳未満の人と70歳以上75歳未満の人が同じ世帯の場合でも合算することができます。

計算方法

  1. 70歳以上の人の自己負担限度額を計算
  2. それに70歳未満の合算対象基準額21,000円以上の自己負担のものを加えて70歳未満の自己負担限度額を適用して計算

を加えて70歳未満の自己負担限度額を適用して計算

注1:限度額適用認定証の申請について
70歳未満の人が入院した場合、「限度額適用認定証」の提示により医療機関窓口で支払う金額が自己負担限度額までとなります。保険証、印鑑をお持ちのうえ申請してください。
なお、国民健康保険税に滞納があると交付を受けられない場合があります。

お問い合わせ:
国保年金課 給付班
TEL:850-0160

このページは国民健康保険課が担当しています。

〒901-0292 沖縄県豊見城市宜保一丁目1番地1
TEL:098-850-0160   FAX:098-850-1701
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